La inestabilidad multidireccional del hombro es un cuadro clínico complejo que requiere de un diagnóstico preciso, y de una valoración adecuada de cara a la planificación del tratamiento. Una clasificación ideal, como la Clasificación de Stanmore, debe incluir todos los posibles tipos de una determinada patología con el foco en determinar indicaciones terapéuticas específicas.
Recuerdo anatómico de la articulación glenohumeral
La articulación glenohumeral es la estructura que se luxa con más frecuencia en el cuerpo humano y, esto se considera como el principal desencadenante de inestabilidad. Además, es la estructura con mayor rango de movilidad en el cuerpo, característica que irónicamente la vuelve más susceptible a luxarse.
La estabilidad de esta articulación se consigue gracias a la interacción de diferentes mecanismos:
- Presencia de un arco glenoideo y humeral congruente y efectivo, e integridad del labrum y la cápsula
- La cápsula y los ligamentosglenohumerales ejercen una función de restricción mecánica en las posiciones de máxima tensión, y una función propioceptiva que ayuda a producir una respuesta muscular coordinada y efectiva del húmero y de la escápula para proporcionar un gran arco de movilidad manteniendo la estabilidad articular
Inestabilidad Multidireccional de Hombro
La inestabilidad multidireccional (IMD) del hombro es una condición en la cual el hombro presenta una hiperlaxitud sintomática en más de un dirección.
La IMD fue descrita por primera vez en 1980 por Neer y Foster cuando informaron sobre un grupo de pacientes que tenían dolor y laxitud en dirección anterior, posterior e inferior.
Algunas características de la IMD:
- Ocurre típicamente en paciente jóvenes con antecedentes familiares positivos (padres o hermanos) con hiperlaxitud asociada sin un antecedente traumático claro y evidente.
- La inestabilidad aparece en un rango medio de movilidad cuando no existe tensión de la cápsula.
- La alteración capsular predominante es el aumento de volumen capsular glenohumeral con predominio del bolsillo capsular inferior.
- Es frecuente que los pacientes presenten hipermovilidad de otras articulaciones.
- El labrum suele ser hipoplásico o atrófico, tiene menor resistencia mecánica y puede presentar fisuraciones por las subluxaciones frecuentes de estos pacientes.
- Presentan hiperactivación del músculo dorsal ancho, rigidez del pectoral y alteración de la cinemática escapular
- Existe un retraso en la generación de señales aferentes o una respuesta muscular inadecuada con alteraciones del patrón de activación muscular y con disminución del control espacial y la precisión.
Clasificación de Stanmore
La denominada Clasificación de Stanmore, con su patrón de 3 polos, explica que las causas de la inestabilidad pueden ser debidas a procesos traumáticos o a problemas estructurales, y además, establece un tercer origen de la inestabilidad, la disfunción muscular. Asimismo, señala que en determinados sujetos se pueden encontrar patrones intermedios y establece que la inestabilidad es un proceso dinámico que puede cambiar con el tiempo y que, por tanto, un sujeto puede evolucionar de uno a otro polo.
Por ejemplo, un paciente puede presentar inicialmente una luxación de hombro tras un placaje de rugby de alta energía con un desgarro del labrum asociado o una lesión de Bankart, pero con el tiempo puede desarrollar una inestabilidad recurrente que se produce sin provocación o incluso durante el sueño. Este paciente se clasificaría inicialmente como Polar I, pero luego derivaría hacia un grupo Polar II (eje I-II.)
Por último delimita también, como factor de mala respuesta al tratamiento, la presencia de alteraciones estructurales capsuloligamentosas y define la necesidad de identificar y cuantificar las diferentes posibles lesiones.
Las clasificaciones de Rockwood y la de Thomas-Matsen están basadas en la dirección, y en la etiología y la dirección, respectivamente y por tanto se consideran inadecuadas, ya que no reflejan esta variedad de formas y de lesiones ni su manejo terapéutico.
Puntos clave Consenso AEA 2018 en inestabilidad multidireccional de hombro
- La estabilidad glenohumeral se produce debido a una compleja interacción de diversos mecanismos que incluyen la presencia de un arco glenoideo y humeral congruente y efectivo, la integridad del labrum y la cápsula. La cápsula y los ligamentos glenohumerales tienen una función de restricción mecánica además de una importante función propioceptiva que permite un balance neuromuscular imprescindible para mantener la estabilidad.
- A la hora de evaluar al sujeto con inestabilidad multidireccional (IMD) se debe distinguir entre inestabilidad y laxitud. Se deben explorar ambas entidades y definir la dirección de la inestabilidad.
- Durante la exploración del sujeto con IMD debe prestarse especial atención a la cinética escapulotorácica.
- En sujetos con IMD e hiperlaxitud se debe mantener un grado de sospecha alta respecto a trastornos reumáticos asociados.
- La resonancia magnética (RM), en particular la artro-RM, es una herramienta útil para identificar la laxitud capsular y otras lesiones sutiles.
- Se debe identificar cuidadosamente al sujeto con IMD. La mayoría de los casos descritos en la literatura como IMD es probable que sean inestabilidades unidireccionales con hiperlaxitud.
- A la hora de plantear el tratamiento es crítico identificar pacientes con luxaciones voluntarias y patología psiquiátrica.
- El tratamiento conservador debe mantenerse al menos 3-4 meses de forma adecuada antes de valorar una cirugía.
- El tratamiento conservador debe individualizarse según las características y la actividad del paciente. Es fundamental el control de la escápula y la propiocepción.
- Los resultados entre la cirugía abierta y artroscópica son semejantes, si bien las ventajas de la artroscópica son la menor agresividad, un mejor resultado estético y la posibilidad de corregir los elementos estabilizadores estáticos anteriores y posteriores en un mismo tiempo, preservando la integridad de los estabilizadores dinámicos.
- Los objetivos de la panplicatura capsular artroscópica son el aumento de la altura labral, la disminución del volumen de la cápsula articular redundante y restablecer o retensar el ligamento glenohumeral inferior (LGHI), todo ello respetando los tejidos sanos y de forma equilibrada en el sentido anteroposterior.
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